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提升医保用药科学化精细化管理水平

仇雨临
2020-08-24 11:13:07  来源:中工网-工人日报

  9月1日起,《基本医疗保险用药管理暂行办法》将正式施行。该《办法》的制定,旨在保障参保人员基本用药需求,提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平,提高基本医疗保险基金的使用效益。

  《办法》提出,基本医疗保险用药管理坚持“保基本”的功能定位,既尽力而为,又量力而行,用药保障水平与基本医疗保险基金和参保人承受能力相适应。同时,坚持分级管理,明确各层级职责和权限;坚持专家评审,适应临床技术进步,实现科学、规范、精细、动态管理。

  新出台的《办法》有几个突出亮点。首先,提高了医疗保险用药的规范化程度。《办法》是截至目前医疗保障局出台的最高级别文件,明确了纳入和不纳入目录的范围、调整时间、使用和支付范围等,这些细致程度高、操作性强的规定都大大提高了医疗保险用药的规范化程度。例如,自2000年发布首个医保药品目录至今,共发布了5版目录,其中调整时间少则2年多则8年,缺乏一个系统性的时间规划,这次则明确提出原则上1年调整一次的时间规划。医保目录管理的规范化使得医保基金支出有科学的管理方案,使参保人有稳定的待遇预期。

  同时,凸显了医疗保障的价值购买导向。《办法》提出了对医保目录的药品基于临床价值、安全、有效、经济等原则进行动态调整,这体现了对药品的“优胜劣汰”,倒逼药物生产和研发的创新与提质增效,使得有限的医保资金购买到高性价比的药品,更凸显了医疗保障的价值购买意义。

  另外,明晰各级责任关系,有助于医保目录的统一化。《办法》中对医保行政部门、经办机构、国家、省级等部门的责任做了明确说明,缩小了地方的调整权力,目录调整更多责任在国家层面,这将有助于出台和落实医保待遇清单,致力于全国统一的医保制度建设。

  《办法》规定,滋补品、预防性疫苗不纳入医保。滋补品、预防性疫苗,本身就没有纳入现行的医保目录当中,《办法》中提到的说法只是对既定方案的再次规范化强调,以及对实践中部分地方自主性纳入的行为予以更正。但预防性疫苗不纳入医保目录,不意味着现有的免费接种疫苗需要自费。免费接种疫苗主要是免疫性疫苗(如乙肝疫苗、脊灰疫苗等),这部分资金主要来自公共卫生经费,与医疗保险基金不是同一个资金池,预防性疫苗不纳入医保目录不意味着公共卫生不予支付,更不意味着原先免费接种疫苗需要自费。

  最重要的是,这一规定体现了医保制度坚持“保基本”的功能定位,“临床必需、安全有效、价格合理”等是药品遴选的基本条件,而滋补品并不属于临床必需,对于一项“救命”的制度,在“尽力而为、量力而行”的原则下,优先支付的是临床安全有效的治疗药、救命药,即“雪中送炭”的药品,而不是滋补、保健等“锦上添花”的药品。

  从《办法》来看,未来的医保药品目录将会动态调整、“有进有出”。一方面,动态调整是提高医疗保障基金管理效率的重要手段,顺应千变万化的药品市场环境、医疗服务环境和日益增长的参保人健康需求,使目录内的药品一直保持临床必需、安全有效、价格合理,使有限的医保基金购买到最大价值的药品。

  另一方面,就征求意见的2020年药品调整方案中增加了与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药,这是医保在特殊环境下的积极反应和责任担当。《办法》中提出,发生严重危害群众健康的公共卫生事件或紧急情况时,国务院医疗保障行政部门可临时调整或授权省级医疗保障行政部门临时调整医保药品支付范围。在新冠疫情的冲击下,医疗保障部门“两个确保”的出台,是响应疫情发生的新形势,在发生严重危害健康的公共卫生事件时顺势而为,并将这种反应机制固定化,形成稳定的制度安排。

  (作者为中国人民大学劳动人事学院教授)

编辑:迟语洋

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