九针十二原

　　依据临床的需要,随着冶金技术的提高,针灸所使用的针具在汉代已形成一完整系列。《灵枢》的首篇“九针十二原”介绍了当时通常使用的九种针具:

　　镵针:长一寸六分；针头大,针尖锐利；浅刺以泻肌表阳热。

　　员针:长一寸六分；针如卵形,针尖圆钝；按摩分肉,既不致损伤肌肉,又能疏泄分肉之间的邪气。

　　鍉针:长三寸半；锋如黍粟微圆；按摩经脉,疏通气血,但不深陷皮肤之内,以匡正驱邪。

　　锋针:长一寸六分；三面有刃,锐而锋利；治疗痼疾。

　　铍针:长四寸,广二分半；如剑锋样锐利；刺痈疡以排脓。

　　员利针:长一寸六分；尖如长毛,圆而锐利,针身中部略粗；治疗急病。

　　毫针:长三寸六分；针尖细如蚊虫的嘴；徐缓刺入,微以久留,使正气充实,邪气消散,出针而养,以治痛痹。

　　长针:长七寸；针锋锐利,身薄而长；治疗久痹。

　　大针:长四寸；粗大头尖,形如杖,锋微圆；泻关节积水。

　　从针具的众多种类,可见当时针灸治疗的盛况。1972年在河北省满城县发掘西汉中山王刘胜墓,出土有针灸用精制金针、银针若干枚,还有药匙、药壶等物,十分夺眼,可见一斑。

　　名医辈出

　　汉代涌现出一大批术业专精的医家,临床上大多针药并用。著名的有:公乘阳庆、淳于意、苏耽、涪翁、程高、郭玉、高期、王禹、韩康、壶翁、费长房、张仲景、华佗、樊阿、公孙光、王遂、楼护、李助、杜度、卫汛、李当之等。其中,淳于意、郭玉、张仲景、华佗,针灸之医术尤为高超,有很多建树,为时人称颂。而郭玉的一段经历,特别有启示意义。

　　郭玉(公元1—2世纪),东汉广汉郡雒县(今四川省新都县)人。少时师事程高,汉和帝时为太医丞,善针灸,多有效验,名传遐迩。郭玉为人谦和,“仁爱不矜,虽贫贱厮养,必尽其心力；而医疗贵人,时或不愈”。于是,汉和帝让那些贵族患者,装扮成贫苦模样求医于郭玉,却能一针见效。和帝召问其故,郭玉回答说:“医之为言,意也。腠理至微,随气用巧,针石之间,毫芒即乖。神存于心手之际,可得解不可得言也。夫贵者处尊高以临臣,臣怀怖摄以承之。其为疗也,有四难焉:自用意而不任臣,一难也；将身不谨,二难也；骨节不强,不能使药,三难也；好逸恶劳,四难也。针有分寸,时有破漏,重以恐惧之心,加以裁慎之志,臣意且犹不尽,何有于病哉!此其所为不愈也。”　

　　郭玉的回答,对理解中医和针灸的特质十分重要,也代表了汉代针灸的高超水平。这段话有三个关键词:意、气、神。其中“意”,出现三次。明人张介宾说,“医者,意也”,即源于此。此“意”,与《易传》“言不尽意”,“圣人立象以尽意”相通。我们知道,针刺治疗,在于调气。而气无形,随时流动,变化莫测,难于用语言说明,在很大程度上要靠直觉意会,所以何时进针,如何施针才能有效调气,其奥妙全在心手之间,不容失之毫芒,这就是医家所守之神。意对气还能够起引领作用,故施针之时,医生还须以意念导引患者的神气做相应运行,患者也要以“意”积极配合。这样才能达到满意疗效。

　　针灸理论体系基本形成

　　与针灸关系最密的理论概念,主要包括经气、经络、刺法和取穴。

　　关于经气。气概念在先秦已有相当充分的论述,但是就现有的医学文献来看,只有长沙马王堆医书之《脉法》将“气”与“脉”联系起来。全面用“气”的运行来解释经络现象和针灸机理,大概是到了汉代　。

　　西汉初年医学家淳于意答汉文帝诏问,陈述了26个病例。他用“气”与“脉”的关联来诊断病证,“臣意切其脉,得肝气”；“切其脉时,右口气急,脉无五藏气”；“肾气有时间浊,在太阴脉口而稀,是水气。肾固主水,故以此知之”等。淳于意透过脉象判断体内藏府之气的运行状况,表明在他的医理中,气是经脉的基础和主导,经脉之气与藏府之气相通。

　　正是因此,不仅通过切按经脉的某些部位,能够诊断全身的健康状况,而且可以通过调节经络之气的运行,达到治疗疾病,恢复体能的目的。没有气,就没有经络,也没有藏象。针灸对经络的刺激,正是为了改善和提高经络之气对人体的调控功能,从而祛邪正身。

　　关于经络。就现有的医学文献,马王堆医书的内容应属于春秋战国时期。其中《足臂十一脉灸经》(以下简称《足臂》)和《阴阳十一脉灸经》(以下简称《阴阳》)甲、乙本对经脉有较详论述。代表汉代水平的《黄帝内经》,其集中阐明经脉的《灵枢·经脉篇》,保存了《足臂》和《阴阳》的许多内容,甚至词句用语都很相近,同时又有很大的发展和推进。

　　关于正经的数目,《足臂》和《阴阳》都是十一条,而《灵枢·经脉篇》则为十二条,其命名,一直沿用至今。在经脉的循行走向上,《足臂》所述的走向都是向心性的,《阴阳》之十一脉有九条是向心性,唯耳脉和臂太阴脉为离心性,十一条经脉各自独行,相互无传接关系。而在《灵枢·经脉篇》中,十二经脉依一定次序传递衔接,形成一个首尾相连、如环无端的循环系统。对经脉循行路线,《足臂》和《阴阳》描述的经脉基本是在四肢和躯体上行走,很少提到与藏府的联系。而《灵枢·经脉篇》所论及的十二正经则依阴阳表里关系有规律地络属于十二个藏府之上。

　　《黄帝内经》对经络理论的贡献还包括,对奇经八脉(督、冲、任、带、阳跷、阴跷、阳维、阴维等脉)的循行部位、与其他正经和藏府的关系,有零散论述,还提出了十二经别、十二经筋、十二皮部的概念,对经脉、络脉、孙络以及十五大络的区别与联系,也做了说明。尤其是,《内经》还阐释了经络在生理、病理过程中的功能与作用。

　　关于腧穴。战国扁鹊时代已有腧穴概念,但那时对腧穴的掌握还处于不完备的早期阶段。到汉代,腧穴确认的数量迅速增加,对腧穴与经络藏象和病证的关系,也有了越来越深入的了解。《素问》之“气穴论”和“气府论”两篇,列举了三百六十五个腧穴所在的部位,讨论了腧穴与孙络、溪谷之会的关系。说明它们之所以称为“气穴”,又称“气府”,是因为它们既为各经脉之气的交会之所,同时又是手足三阳六府经脉脉气所发之处。所以,藏府经络之气正是在各腧穴处输注出入,故可以把腧穴视作藏府经络之气在周身运行的枢纽。《素问·骨空论》还进一步指出,骨有空孔,与气血相通。人体头背四肢的骨空,同时也就是腧穴之所在。这说明很多腧穴与骨髓相通。

　　两汉之际,出现一部专门讨论腧穴学的医学著作——《黄帝明堂经》,又称《明堂孔穴针灸治要》,主要论述经脉流注、腧穴部位和病证取穴,受到医界普遍重视,但作者不详。东汉张仲景认为,医家皆应熟读此书。隋唐两代政府,都曾下令对此书加以修订,规定针灸医生必读。对此书,唐人杨上善、杨玄操各有注本问世,并传播到日本、朝鲜等国,对后世针灸有重要影响。“明堂”一词成为针灸、腧穴的别称,即源于此。

　　可惜到宋代,《黄帝明堂经》大部散佚,所幸其主要内容已编入今传皇甫谧之《针灸甲乙经》中。

　　关于刺法。汉代针灸,为适应各种病人、病证的不同需要,创造了多种多样的刺法。这里只介绍创制刺法的原则。

　　刺法要适应病变。如“九针应九变”,即用九种基本针法以治疗九种不同的病变。这九种针法是:输刺、远道刺、经刺、络刺、分刺、大泻刺、毛刺、巨刺、淬刺。再如,“刺有五,以应五藏”,即适应五藏之病的五种刺法等。

　　补虚泻实。补虚泻实是中医临床的一项基本原则,在针灸治疗中,可以通过不同的刺法来实现。如《灵枢·九针十二原篇》说:“大要曰:徐而疾则实,疾而徐则虚。”意思是,徐出针而疾按之为补；疾出针而徐按之为泻。补泻之法还有多种。

　　针刺必先本于神。神,指神气,即正气。气总是在不停地流动着,而正气的流动状态又与邪气的侵袭有关。针刺直接作用和影响的对象是“气”,所以更重要的是要把握住神气的流动,抓住神气往来的关要。那些不懂神机之道的医生,可以将针刺准穴位,却达不到调气的效果；知晓气的往来,才能准确掌握进针和出针的时间,这是针刺治疗的关键。

　　施针的禁忌。针灸治疗不是对任何人、任何病都适用,人身上的不同部位也有可刺,有不可刺,有可深刺,有不可深刺,等等。这就是针灸治法的禁忌。对此,汉代已有相当的了解。如病情危重,病人正气虚衰,当此之时,不可以刺。而病人血气有余,肌肉坚致,可苦以针。

　　《灵枢·终始篇》还指明,人在某些特殊状态下,不可施针:“凡刺之禁:新内(指房事)勿刺,新刺勿内；已醉勿刺,已刺勿醉；新怒勿刺,已刺勿怒；新劳勿刺,已刺勿劳；已饱勿刺,已刺勿饱；已饥勿刺,已刺勿饥；已渴勿刺,已刺勿渴。大惊大恐,必定其气,乃刺之……凡此十二禁者,其脉乱气散,逆其营卫,经气不次,因而刺之,则阳病入于阴,阴病出为阳,则邪气复生。”

　　关于取穴和配穴。从相关医学文献得知,汉代针灸能够治疗的病证主要有:热病、寒热病、疟疾、痹证、腰痛、膝痛、心痛、腹痛、痿证、喘证、水肿鼓胀、癫狂、头痛、项强项痛、顑痛、耳聋耳鸣、喑哑失音、齿痛龋齿、衄血、重舌、目赤痛、口苦、犬伤、疠风等三十多种病证。针灸治疗,不同的病证要取配不同的腧穴。

　　据《内经》和《难经》,取穴的方法主要有循经取穴和藏府取穴。循经取穴,指病在何经,则选取该经的适当穴位。藏府取穴,指藏府有病,则取患病藏府之“原”穴。

　　关于配穴,主要有病处选配、远隔选配和此二者相结合选配等三种配穴原则。病处选配即“以痛为输”,病在何处,即以何处为灸刺部位。远隔选配,是在距离病处较远的部位选穴,如“缪刺”:“病在上,取之下”；“病在头,取之足”等。远隔选配能否选取恰当,就要看医家对针灸学术和病人证候把握的程度了,其中自有很多奥妙。